Info SGB XI Pflegeversicherung

Was leistet die Pflegekasse?

  • Sachleistung: Die Pflege wird durch einen Pflegedienst durchgeführt.
  • Pflegegeld: Die Pflege wird von einem Angehörigen durchgeführt.
  • Kombination: Die Pflege wird von einem Pflegedienst für einen festgelegten, monatlichen Betrag durchgeführt.

Zum 01.01.2017 wurden die bisher geltenden Pflegestufen von den fünf neuen Pflegegraden abgelöst. Seitdem dienen diese zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit von Betroffenen. Diese Änderungen sollen im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes (PSG II) vor allem demenzkranken Älteren die gleichen Pflegeleistungen zusichern wie körperlich Pflegebedürftigen.

 

Pflegegrade – Definition

Im Zuge der Pflegereform 2016/2017 wurden die bisherigen Pflegestufen in fünf neue Pflegegrade umgewandelt. Diese Überleitung ist in § 140 Sozialgesetzbuch Elf (SGB XI) verankert.
Seit Januar 2017 werden Pflegebedürftige und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz wie Demenzkranke, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig Behinderte je nach ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit in die fünf Pflegegrade 1, 2, 3, 4 und 5 eingestuft und erhalten entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die drei Pflegestufen sowie die Anerkennung von eingeschränkter Alltagskompetenz z. B. von Demenzkranken („Pflegestufe 0“) wurden durch die Pflegegrade komplett ersetzt.

 

Die Einstufung in einen Pflegegrad richtet sich danach, wie selbstständig ein Mensch ist und über welche Fähigkeiten er noch verfügt. Der Fokus liegt dabei auf seinen verbliebenen Ressourcen. Das beurteilt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder der Prüfdienst der privaten Krankenversicherung (PKV) mithilfe von sechs Modulen. Für jedes dieser Module wurden bestimmte Kriterien festgelegt:

1. Mobilität
Beispiele für die Kriterien: wie selbstständig ist die Person, kann sie alleine im Bett die Position wechseln, sicher sitzen, sich innerhalb der Wohnung fortbewegen, Treppen steigen

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Beispiele für die Kriterien: wie gut kann die Person sich im Alltag orientieren und daran teilnehmen, sich räumlich und zeitlich zurechtfinden, selbst Gespräche führen

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Beispiele für die Kriterien: ist die Person nachts unruhig, ängstlich oder depressiv, wehrt sie sich gegen pflegerische Maßnahmen

4. Selbstversorgung
Beispiele für die Kriterien: kann die Person sich noch alleine waschen, ankleiden, essen und trinken, die Toilette benutzen

5. Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
Beispiele für die Kriterien: kann die Person ärztlich angeordnete Maßnahmen selbstständig ausführen, Medikamente einnehmen, den Blutzuckerspiegel messen und bewerten oder Arztbesuche wahrnehmen

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakt
Beispiele für die Kriterien: ist die Person in der Lage, ihren Tagesablauf selbst zu gestalten, sich zu beschäftigen oder mit anderen Menschen in Kontakt zu treten

Für jedes Kriterium vergibt der Gutachter Punkte und dokumentiert so, wie selbstständig jemand ist. Am Ende des Moduls wird die Summe gebildet. Jedes Modul wird unterschiedlich gewichtet. Aus der Anzahl der gewichteten Punkte ergibt sich schließlich der Pflegegrad. Umso weniger selbstständig die Person ist, desto höher sind Punktzahl und damit auch der Pflegegrad.

 

Pflegegrad Punkte Pflegebedarf
1 12,5 bis unter 27 Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten
2 27 bis unter 47,5 Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten
3 47,5 bis unter 70 Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten
4 70 bis unter 90 Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten
5 90 bis 100 Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit
oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen
an die pflegerische Versorgung

 

Für Kinder unter 12 Jahren gelten bei der Einstufung andere Maßstäbe als bei Erwachsenen. Die Pflegebedürftigkeit wird anhand der altersentsprechenden Entwicklung im Vergleich mit gesunden Kindern festgestellt. Kleinkinder bis 18 Monate werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft und nur altersunabhängige Module bewertet.

 

Für Menschen, die nicht mehr in der Lage sind, beide Arme und beide Beine zu benutzen, gibt es eine Sonderregelung: Sie erhalten grundsätzlich immer den höchsten Pflegegrad, auch wenn das Gesamtergebnis der Begutachtung unter 90 Punkte liegt.

 

Betreuungs- und Entlastungsleistungen  

Alle Pflegebedürftigen haben Anspruch auf einen monatlichen Zuschuss für Betreuungs- und Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI). 

Hierzu zählen beispielsweise Angebote der Tages- oder Nachtpflege, Leistungen der Kurzzeitpflege, besondere Angebote von zugelassenen Pflegediensten zur allgemeinen Anleitung und Betreuung sowie Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung, bei denen es sich nicht um Grundpflegeleistungen handelt, nach Landesrecht anerkannte niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsangebote (§ 45c SGB XI)

 

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